En nuestro hospital tras la implantación del “Protocolo de Utilización de Cloruro Potásico” se ha predeterminado la realización de auditorías periódicas presenciales para investigar su cumplimentación y valorar esos aspectos que pueden ser susceptibles de optimización. Este hecho es especialmente importante para medicamentos como el cloruro potásico, incluido en la lista de los medicamentos de prominente riesgo. Así, la mayor parte de los resultados que se consiguieron para los indicadores establecidos han cumplido o se han aproximado al valor estándar predeterminado, pero debido a la falta de estudios publicados no pudimos efectuar un estudio comparativo.
Nuestro hospital fue uno de los participantes en la elaboración de estas sugerencias, desarrollo a lo largo del cual fuimos realmente siendo conscientes de la necesidad de su implantación en nuestro ámbito. En consecuencia, en todas las recomendaciones internacionales emitidas, la práctica común establecida de seguridad del paciente se basa en intentar reducir o remover la oportunidad de que los fallos se produzcan, mediante la retirada de las resoluciones intravenosas concentradas de cloruro potásico de las unidades asistenciales y su remplazo por resoluciones diluidas. Por este motivo, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud fomentó la elaboración de estas recomendaciones, cuyo objetivo es fomentar en los centros de salud la implantación de prácticas para achicar los posibles riesgos para los pacientes derivados de la administración intravenosa de resoluciones de potasio.
Pappa (programa D Atenció Al Pacient Pluripatològic D Assistència) Medicamentos Protocolizados
Las recomendaciones han sido desarrolladas por el Centro para el Empleo Seguro de los Medicamentos que ha contado con la colaboración técnica de un conjunto de expertos de múltiples centros de salud españoles. Tras la implantación de normas de seguridad y calidad, se debe fomentar una filosofía de “auto-auditoría” para reducir los peligros derivados de la utilización inadvertida de electrolitos concentrados. En nuestro caso, el haber implementado auditorías cada un año nos permitió fomentar en los expertos sanitarios la necesidad de seguir las recomendaciones descritas y concienciar de las consecuencias fatales de su no cumplimiento, observándose una evolución positiva en los resultados de los indicadores.
Las auditorías efectuadas sobre el preciso almacenaje de las ampollas de cloruro potásico han mostrado un cien% de cumplimiento a los 6 meses articulo-implantación, y posteriormente en 2015 y 2016. En la auditoría llevada a cabo en 2014, una unidad autorizada disponía de ampollas con una identificación deficiente y en una región próxima a otros medicamentos con oportunidad de confusión, las cuales fueron retiradas del depósito y la supervisora y personal de enfermería fue nuevamente formado/informado sobre la necesidad de su correcto almacenamiento. En el disco compacto-ROM libre en la página web de seguridad del tolerante de la Agencia de Calidad se tienen dentro las Sugerencias para la utilización seguro del potasio intravenoso adjuntado con un material de apoyo dirigido a facilitar su divulgación e implantación en los centros hospitalarios. Entre este material se puede encontrar una presentación en pantallas, modelos de pósters y dípticos, un modelo de protocolo de utilización del cloruro potásico, tal como publicaciones y otro género de información que apoyan la ejecución de estas recomendaciones y que han sido usadas para su elaboración. La implantación y cumplimiento del “Protocolo de utilización de cloruro potásico” destaca la responsabilidad compartida y la precisa colaboración de todos los expertos sanitarios involucrados para asegurar el éxito de esta importante iniciativa de seguridad del tolerante.
Recomendaciones Para El Uso Seguro Del Potasio Intravenoso
Por todo ello, la estandarización de la dosificación, de las entidades de medida y de la terminología son aspectos básicos para la utilización segura de las soluciones concentradas de electrolitos. Estos sacrificios necesitan de conocimientos especializados correctos, de la colaboración interprofesional, de procesos de verificación y de trabajos de reforzamiento, todas ellas actuaciones que contribuirían a asegurar la seguridad en su utilización. La civilización de la seguridad del paciente forma hoy en día entre los desafíos principales para las organizaciones sanitarias, siendo considerada una prioridad de la calidad de la asistencia sanitaria. Benchmarking de buenas prácticas en la administración de riesgos y políticas de reordenación del gobierno clínico en el campo hospitalario . Las auditorías enseñaron el preciso rastreo de dicho Protocolo para la mayoría de los criterios evaluados, si bien, ponen de manifiesto la necesidad de realizar tácticas periódicas de intensificación y recuerdo para asegurar el adecuado cumplimiento de todas y cada una de las recomendaciones establecidas.
Los resultados obtenidos tras la realización de las auditorías muestran el preciso rastreo del “Protocolo de utilización de cloruro potásico” para la mayor parte de los criterios evaluados, si bien expone la necesidad de hacer estrategias periódicas de intensificación y recuerdo para hallar el conveniente cumplimiento de todas las sugerencias establecidas. Los estudios prueban que las primordiales causas de los fallos relacionados con los fármacos de prominente peligro son la carencia de estandarización en la prescripción, órdenes complejas (concentraciones y volúmenes) y difícil ingreso a la información. Por este motivo, es recomendable implantar en las instituciones sanitarias unas directivas que favorezcan su manejo seguro, basándose en los principios básicos de eliminar estos fármacos de alto peligro de las áreas clínicas y efectuar una doble comprobación independiente en su proceso de preparación/administración para detectar posibles fallos antes que lleguen al tolerante. En las auditorías realizadas, todas y cada una de las soluciones de potasio listas para su administración, presentaban un etiquetado acertado indicando la dosis y la velocidad de administración o el volumen de suero a administrar y el tiempo requerido para su infusión.
De dichas entidades, 12 (críticos y emergencias) están autorizadas para tener ampollas de cloruro potásico 1M. En estas 12, no se obtuvo un cumplimiento correcto de los otros 2 indicadores, debido a que una no realizó su almacenaje de forma correcta y, en otras tampoco se cumplimentó el registro de doble examen . Muchas fueron las estrategias y tecnologías implantadas para prosperar la seguridad del tolerante en el complejo desarrollo de utilización de los fármacos en nuestro sistema sanitario.
Mesa Redonda Una Profesión Con Bastante Futuro: Salidas Expertos De La Farmacia 20 De Octubre Farmacia Hospitalaria
Les dejamos unasinfografías que hemos hecho con las prácticas mínimas aconsejables para eludir errores de medicación con cloruro potásico intravenoso (una dirigida a su uso en entidades de Hospitalización y otra en Cuidados Intensivos). Para la obtención de estos indicadores, se establece un corte transversal en el que se efectúa su evaluación. Para esto, se forman varios conjuntos de trabajo integrados por farmacéuticos del Servicio de Farmacia y la Unidad de Calidad de Enfermería que efectúan estas auditorías presenciales en todas las unidades asistenciales del hospital.
En cuanto a la preparación/administración de soluciones con potasio, antes de la implantación del Protocolo, cada unidad asistencial era la responsable de su preparación de acuerdo a la prescripción médica. Hoy en dia, la disponibilidad de resoluciones diluidas estandarizadas que están listas para su administración en todas y cada una de las unidades asistenciales evita que se realice su manipulación previa, permite al personal de enfermería de una mayor disponibilidad de tiempo para otras tareas asistenciales, y contribuye a reducir los errores que se podían generar en este desarrollo. De esta forma, el cloruro potásico es un fármaco que está incluido en la lista de medicamentos de prominente riesgo en centros de salud.
INDICADORES de ESTRUCTURA Y PROCESO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Desenlaces de su evaluación n en los hospitales del SNS español. Fallos de medicación Errores en la actividad humana Modelo de los tres cubos Persona Entorno Tarea Componentes positivos Causantes negativos A mucho más causantes negativos mayor probabilidad de fallo Reason J. Factores humanos y inconvenientes del sistema. Este sistema de notificación de accidentes por fármacos está financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y también Igualdad.
En todas y cada una de las recomendaciones emitidas, una práctica de seguridad elemental que se incentiva es la retirada de las soluciones inyectables concentradas de potasio de las entidades asistenciales, práctica que ha demostrado reducir los errores fatales. Aunque en nuestro país se desconoce la incidencia de este inconveniente, los resultados que se consiguieron en el Estudio de evaluación de la seguridad de los sistemas de utilización de los fármacos en los hospitales españoles pusieron de manifiesto que la mayor parte de los centros de salud no tenían implantada aún esta práctica para achicar los peligros del uso de las soluciones concentradas de potasio. En este sentido, nuestro protocolo quiere reducir la posibilidad de error en todas y cada una de las etapas del proceso de utilización del cloruro potásico. Así, fué clave la retirada de las ampollas de cloruro potásico de las entidades clínicas y su reemplazo por soluciones diluidas que aportan diferentes concentraciones de potasio, . Esta situación ha determinado la autorización de ciertas entidades clínicas a disponer de ampollas de cloruro potásico, las cuales deben estar correctamente guardadas en un lugar bien diferenciado, identificado y separado de otros medicamentos.
Fallos en la medicación La voz libre, 18 de Julio de 2009 Dolor y solidaridad para las dos víctimas de un error, tolerante y enfermera. Reducción de bacteriemias similares con catéteres en los servicios de medicina intensiva mediante una intervención multifactorial.
Las auditorías mostraron que 3 (25%) entidades autorizadas no hicieron el registro del doble examen en la preparación y administración de soluciones concentradas de potasio a los 6 meses articulo-implantación, siendo precisa la realización de trabajos de refuerzo en este sentido. De esta manera, en las auditorías efectuadas en los años posteriores 2 de ellas sí cumplieron correctamente con este indicio, al paso que la unidad restante, pese a la intensificación de estas trabajos educativas, no cumplió correctamente con el mismo hasta la auditoría realizada en 2016. Nuestro hospital tiene 55 unidades asistenciales, de las cuales 12 (entidades de críticos y de urgencias) están autorizadas para disponer de ampollas de cloruro potásico 1M. En la tabla 2, se muestran los resultados obtenidos para los diferentes indicadores y instantes evaluados.
Análisis De Las Alertas Atención Hospitalaria Errores De Medicación Agosto 2017
Por otro lado, todas y cada una de las entidades asistenciales, tienen resoluciones prediluidas con potasio, que también han de estar adecuadamente guardadas. Por ello, en nuestro hospital, para hacer más simple este proceso de almacenamiento, se diseñó y distribuyó cartelería específicamente destinada a este fin a todas las unidades clínicas. Actuaciones dirigidas a reducir las probables confusiones con otros medicamentos de apariencia similar, y que según los desenlaces presentados por las auditorías parece que están siendo efectivas. Se audita un total de 55 unidades asistenciales, que enseñaron un cien% de cumplimiento para los indicadores referentes a prescripción y etiquetado correcto.
